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治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的临床疗效

来源:创先论文发表网 2016-01-23

  锁骨远端骨折约占锁骨骨折的12%~15%,由于胸锁乳突肌和斜方肌对锁骨内侧端向上向后的巨大牵拉,以及缺乏喙锁韧带附着和上肢的重力,所以Neer Ⅱ型锁骨远端骨折被认为具有内在的不稳定性。因其延迟愈合或不愈合发生率约较高,故大多数学者建议此类骨折应该行手术治疗。为了评估T-型锁定板联合锚钉喙锁韧带重建治疗该类骨折的临床和影像学效果,并对与此技术相关的并发症进行评估,我们实施了该项研究。

  资料与方法

  2009-2013 年,共对采用T-型锁定板联合锚钉喙锁韧带重建治疗的18 例Neer Ⅱ型骨折患者进行了回顾性研究。其中男13 例,女5 例,年龄27~58 岁,平均(32.0±11.3)岁,其中优势手受累10例。受伤机制分别为撞击伤11 例,交通事故7 例。平均随访8.5 个月。手术方法:患者取沙滩椅位,患肩下垫一软垫,以骨折线为中心沿锁骨远端前缘作一标准的刀砍样切口,长约5 cm,暴露骨折端,喙头基底部可以用探针探及,无需暴露喙锁间隔区,刮除凝血块并反复冲洗,骨折解剖复位后直视下以一枚3.5 mm T-型锁定板固定骨折端,必要时可用2.0 mm 皮质骨螺钉固定较大的骨折块。将预装有2 条不可吸收线的缝合锚钉置入喙突基底部中心,牵拉缝线以确保缝合锚钉良好的稳定性。用不少于3 个标准的外科结将锚钉缝线固定于锁骨上表面,固定前要确保肩锁关节解剖复位,以可吸收缝线尽可能地修复撕裂的喙锁韧带。然后重建三角肌及斜方肌肌肉和筋膜,生理盐水冲洗术口后逐层缝合。

  术后康复计划:术后以三角吊带固定患肩4 周,术后当天患者即可行肘、腕及手的功能锻炼,疼痛缓解后可行90°以内的被动或主动屈曲和外展运动。4 周后解除吊带,肩关节开始行全方位的康复功能锻炼,骨折临床愈合后才能行对抗性的运动。

  评价指标: 患者门诊复诊要求如下:术后1 d、1 个月,此后每2 个月复查1 次肩关节前后位及腋位X 线片,直至观察到骨折临床愈合为止。此外,所有患者于骨折临床愈合后行双肩前后位应力(负重5 kg)X 线片复查。我们采用ShinSJ 等人的方法,即分别在术前和术后X线平片上测定锁骨的下皮层至喙突上缘之间的垂直距离(CC 间距),水平位移在腋位片上评估,拍摄X 线片时双肩必须固定在的同一位置以避免投影变化对结果的影响,同时CC 间距由2 个独立的医生测量2 次以减少随机误差。参考Lee 等人以骨痂通过骨折处或是骨折线闭塞作为是骨折影像学愈合的标志。分别以Constant 和DASH 评分从客观和主观上对末次随访时肩关节功能进行了评估。通过用SPSS 17.0 进行统计分析。

  结果

  患者平均随访8.5 个月,末次访问Constant 和DASH 评分分别(83.4±6.5)和(2.3±1.7),18 例患者骨折均获得愈合,平均愈合时间4.5 个月。有1 例患者夜间偶尔会感到患肩轻微酸痛,另1 例患者在行重体力劳动时感觉患肩轻微不适,但这些患者患肩活动度均恢复到伤前的水平,在整个随访过程中未发现影响其日常活动的任何临床症状存在。随访中未发现有骨折延迟愈合或不愈合、肩锁关节退变、复位丢失、喙突骨折、锚钉脱落、皮肤刺激等并发症。

  X 线片复查显示:术前CC 间距健侧(0.80±0.11)cm,患侧(1.32±0.51)cm;末次随访时应力位CC 间距健侧(0.76±0.13)cm,患侧(0.75±0.18)cm。

  讨论

  NeerⅡ型锁骨远端骨折若发生在喙锁韧带内侧为ⅡA 型,若发生在斜方韧带内侧合并锥状韧带撕裂为ⅡB 型。由于受胸锁乳突肌与斜方肌的牵引力,内侧端经常向上位移,尽管外侧端通常仍相对处于解剖位置,但由于受上肢重力的影响,使骨折移位进一步增加。所有上述这些提及的因素使得锁骨远端骨折如采用非手术治疗具有很高的不愈合率,因此,许多学者都建议手术治疗。需要强调的是,导致骨折不愈合的这些应力,同样也是导致骨折术中成功复位或术后维持复位困难的原因。目前尚未就既能提供可靠的稳定性又有低并发症发生率的最佳术式达成共识。锁骨和喙突或锁骨和肩峰间的坚强内固定包括跨关节克氏针张力带内固定及喙锁Bosworth 固定,并发症发生率相当大,因为它干扰了锁骨相对于喙突和肩峰的正常旋转运动。此外,为了避免内固定迁移或破损,必须在患肢全方位活动之前将其取出。

  钩钢板近年来被广泛应用,然而,其所引起的肩袖损伤、肩峰下撞击及骨溶解已引起了广泛关注。最近的一项荟萃分析提示钩钢板主要并发症发生率是髓内固定的11 倍,是锚钉固定的24 倍。与此结果相似,一系统评价表明与其他技术相比,钩钢板板有非常高的并发症发生率,作者反对它在锁骨远端骨折中的应用,而且作者还提到,与钢板拔出相比较,它的并发症往往更难以治疗。

  有文献报告以关节镜技术治疗不稳定锁骨远端骨折取得了满意的效果。Takase K 等报告了在关节镜下使用人工韧带与EndoButton 作为替代韧带重建被破坏的锥状韧带。所有患者均获得了骨性愈合,未发现任何并发症。但是,这种手术是一个具有挑战性的技术,并要求相当高的关节镜技术。在该组病例中,18例患者在平均4.5个月内骨折均获得骨性愈合,Constant 和DASH评分分别为(83.4±6.5)和(2.3±1.7),基本上等同于正常的肩关节功能,且CC间距与健侧相比未见增大,随访期间没有观察到肩锁关节炎、喙突骨折、喙锁韧带钙化、锚钉松动、皮肤刺激等并发症。

  3.5 mm 的T-型锁定板并非为该类骨折所特别订制的,但其能有效固定锁骨远端较小的骨折块,从而使骨折端获得解剖复位。T-型锁定板联合锚钉喙锁韧带重建治疗锁骨远端不稳定骨折有以下几个优点:首先,该技术并不影响肩锁关节、肩峰下间隙和锁骨的旋转,这在很大程度上减少了相关的并发症。其次,该法可以达到牢靠的固定,防止喙锁间距的继发性丢失。最后,与环线穿过喙突下面相比较,将锚钉置于喙突基部的中心是比较容易,且损伤神经血管结构危险性较低。虽然该技术已经取得了良好的临床和影像学结果,但本研究中还存在一些局限性:①该研究样本量相对较小,且随访时间较短,一些并发症可能没有在随访期间发现;②这项研究是一项回顾性研究且没有对照组,这可能会导致对其有效性的怀疑。因此,需要前瞻性、大样本的随机对照研究以及相关生物力学研究对该技术进行更好的评价。


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